A alopecia areata é uma doença autoimune em que o sistema de defesa ataca o folículo capilar e produz falhas arredondadas no couro cabeludo, na barba, nas sobrancelhas ou nos cílios. Até poucos anos atrás, as formas graves não tinham nenhum medicamento com indicação aprovada.
Isso mudou com uma classe de medicamentos que age sobre a via de sinalização usada pelas células de defesa. O que os ensaios mostram é melhor do que o que existia antes, e também mais exigente do que as manchetes sugeriram.
Por que os inibidores de JAK entraram na alopecia areata
O folículo capilar tem uma proteção particular contra o próprio sistema imune, descrita como privilégio imunológico. Na alopecia areata, essa proteção se perde, e células de defesa passam a atacar a estrutura que produz o fio, como explicamos no artigo sobre alopecia areata.
As enzimas da família JAK participam da sinalização das substâncias inflamatórias envolvidas nesse ataque. Bloquear essa via foi a estratégia que levou os primeiros medicamentos sistêmicos à doença.
As duas substâncias aprovadas no Brasil não agem exatamente igual. O baricitinibe é um inibidor seletivo e reversível das enzimas JAK1 e JAK2, enquanto o ritlecitinibe age de forma irreversível sobre a JAK3 e sobre cinco enzimas da família TEC, sem atingir JAK1 e JAK2, o que restringe o conjunto de substâncias inflamatórias afetadas.
O que a Anvisa aprovou, e para quem
O baricitinibe foi o primeiro. A aprovação pela Anvisa foi noticiada em novembro de 2023, para o tratamento de adultos com formas graves da doença, e foi o primeiro medicamento no país a trazer essa indicação em bula.
O ritlecitinibe veio em seguida, com registro publicado no Diário Oficial em 27 de fevereiro de 2024. A indicação aprovada é para alopecia areata grave em pacientes adultos e adolescentes a partir de doze anos, o que o torna a única das duas opções com indicação para essa faixa de idade.
Os dois registros têm um limite em comum que merece atenção. Eles valem para as formas graves da alopecia areata, e não para quadros leves nem para outros tipos de queda de cabelo, incluindo a calvície masculina.
O que os ensaios clínicos mostraram
Os dados do baricitinibe vêm de dois ensaios de fase 3 com 654 e 546 participantes, todos com alopecia areata grave na entrada, distribuídos entre duas doses do medicamento e placebo por 36 semanas. O desfecho principal foi a recuperação da maior parte do couro cabeludo, medida por uma escala específica.
Na dose maior, 38,8% dos participantes de um ensaio e 35,9% do outro alcançaram esse resultado, contra 6,2% e 3,3% no placebo. Na dose menor, os números ficaram entre 19% e 23%.
O tempo de resposta é parte da informação. A diferença em relação ao placebo só apareceu entre a semana 16 e a semana 24, e o pico de resposta foi observado perto da semana 52, o que indica que avaliar esse tratamento exige meses.
Uma avaliação independente feita pelo sistema de saúde dos veteranos dos Estados Unidos classificou essa evidência como de baixa qualidade. Os motivos foram a imprecisão dos resultados e o fato de o perfil dos pacientes incluídos não corresponder exatamente ao de quem receberia o medicamento na prática.
O que acontece quando o tratamento para
Essa é a parte menos divulgada e a mais importante para quem considera começar. Um subestudo do ensaio principal reavaliou 154 pacientes que tinham alcançado o desfecho em 52 semanas, sorteando parte deles para continuar o medicamento e parte para receber placebo.
A perda do resultado foi progressiva. Entre os que passaram ao placebo, nenhum tinha perdido o benefício em quatro semanas e cerca de 10% em oito semanas, proporção que subiu para algo entre 50% e 60% em 24 semanas e chegou a 80% ao longo do seguimento. Entre os que continuaram o medicamento, cerca de 7% perderam o benefício no mesmo período.
O retratamento funcionou na maioria, sem garantia. Dos pacientes que perderam o resultado e voltaram a usar a dose original, 21 de 24 na dose maior e 5 de 8 na dose menor recuperaram o desfecho, com tempos variáveis, e parte não havia recuperado até o fim do seguimento.
A conclusão dos autores é direta. A alopecia areata grave se comporta como doença crônica e recidivante, o uso continuado é necessário para manter o recrescimento, e eles não recomendam interromper o tratamento depois de um ano de resultado.
Riscos e o que a bula exige antes de começar
Esses medicamentos têm perfil de segurança que exige avaliação e acompanhamento. A página da Anvisa sobre o ritlecitinibe registra entre os riscos identificados as infecções graves e oportunistas, incluindo herpes-zóster e sepse, além de malignidades e eventos tromboembólicos.
Há uma exigência prévia que ilustra o nível de cuidado. A recomendação registrada é atualizar as imunizações, incluindo a vacina contra herpes-zóster, antes de iniciar o tratamento.
Nos ensaios do baricitinibe, as infecções graves ocorreram em pouco mais de 1% dos participantes em um dos estudos, sem casos de infecção oportunista ou tuberculose, e as interrupções por efeito adverso ficaram entre 2,6% e 5,6%. O acompanhamento laboratorial faz parte do uso, com limites definidos para suspender o medicamento diante de alterações no sangue e no fígado.
O acesso no Brasil
Existir em bula e estar disponível são coisas diferentes. Segundo levantamento do Conselho Federal de Farmácia feito na época da aprovação, o baricitinibe é um medicamento de alto custo, com preço na casa dos milhares de reais por caixa, e ainda não acessível pelo SUS à maior parte dos pacientes com alopecia areata.
Isso coloca a aprovação em perspectiva. Ela resolve a ausência de indicação formal, que era um obstáculo real, e deixa em aberto a questão de quem consegue pagar por um tratamento que, segundo os próprios ensaios, precisa continuar para manter o resultado.
Por que isso não se aplica à calvície masculina
A cobertura dessas aprovações gerou uma confusão previsível, porque a manchete fala de remédio para queda de cabelo. As duas substâncias têm registro para alopecia areata grave, uma doença autoimune com mecanismo próprio, e nenhuma delas tem indicação aprovada para alopecia androgenética.
A diferença entre os dois quadros aparece no padrão da perda. A alopecia areata produz falhas arredondadas de início rápido, que podem atingir barba, sobrancelhas e cílios, enquanto a calvície masculina afina os fios de forma progressiva nas entradas e no topo, sem falhas delimitadas.
Os dois padrões estão descritos em como saber se estou ficando calvo. O caso específico da falha na barba tem artigo próprio em alopecia na barba.
Reconhecer essa diferença é o que define o caminho. Os quadros autoimunes vão para a avaliação dermatológica presencial, e a calvície tem tratamento próprio, com mecanismo hormonal explicado no guia de bloqueadores de DHT.
O que lembrar
O baricitinibe e o ritlecitinibe têm registro na Anvisa para alopecia areata grave, o primeiro para adultos desde novembro de 2023 e o segundo para adultos e adolescentes a partir de doze anos desde fevereiro de 2024. Nos ensaios do baricitinibe, cerca de um terço dos participantes na dose maior alcançou o desfecho principal em 36 semanas, contra menos de 7% no placebo, com resposta aparecendo a partir da semana 16.
O estudo de suspensão mostrou perda do benefício em 80% dos pacientes que interromperam o medicamento, e os autores concluem que o uso continuado é necessário. O perfil de segurança exige avaliação prévia, atualização de vacinas e acompanhamento laboratorial, o acesso no Brasil é limitado pelo custo, e nenhuma dessas substâncias tem indicação para calvície masculina.
